令和5年度　エールいばらきプレミアム付商品券　取扱店登録申込書

～茨木商工会議所

期間： 2023年7月10日～2024年1月10日

令和5年度エールいばらきプレミアム付商品券事業に取扱店として参加することを次の通り申し込みます。

この入力フォームは、2023年10月2日(月)から2024年1月31日（水）にかけて、茨木市内全域で行われる「令和5年度エールいばらきプレミアム付商品券事業」の取扱店登録申込フォームです。

募集要項は必ずご確認の後、エントリーください。
詳しくは、令和5年度　エールいばらきプレミアム付商品券専用ホームページ （令和5年度　エールいばらきプレミアム付商品券専用ホームページ）をご覧ください。
店舗名・屋号
（事業所名） ※
※ホームページ等に掲載します
代表者氏名 ※
代表者氏名（カナ） ※
全角カナで入力下さい
店舗（事業所）
所在地 ※ 		-
都道府県
市区町村・番地
ビル名・マンション名・部屋番号等
※ホームページ等に掲載します
店舗（事業所）
電話番号 ※ 		- -
※ホームページ等に掲載しますので、個人の携帯電話番号を掲載される方はご注意下さい。
本件担当者名
代表者と異なる場合は入力下さい
本件連絡先
（事務連絡用）
店舗（事業所）電話番号と異なる場合は入力下さい
ホームページアドレス
ある場合のみ
メールアドレス ※
確認用メールアドレスを再度入力してください

確認メールが届きます
確認事項 ※ ①風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律（昭和23年法律第122号）第２条第５項に規定する性風俗関連特殊営業を行っていない。
②特定の宗教、政治団体と関わる場合や業務の内容が公序良俗に反する営業を行っていない。
③暴力団による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号）第２条第２号に掲げる暴力団又はその構成員の利益になる活動を行っていない。
④募集要項に記載の事項を遵守します。
チェック欄（内容をご確認のうえ、□に✔印を記入してください。）
主な業種
（該当するもの一つを選択） ※
※ホームページ等での分類に使用します
取扱商品・サービス
（20字以内） ※
ホームページ等に掲載します。
20字以内でお願い致します。
（※20字を超過した場合は20字に収まるように字数調整いたしますので予めご了承願います。）
換金入金（振込）先金融機関名 ※
○○銀行、○○信用金庫
（全て全角で入力して下さい）
金融機関番号
4桁の金融機関コードを入力下さい
（半角数字）
支店名・出張所名 ※
○○支店、○○営業部
支店番号
3桁の支店番号を入力下さい
（半角数字）
口座種別 ※
普通預金は１
当座預金は２
をお選びください
口座番号 ※
半角数字で入力下さい
口座名義人 ※
正しく入力してください。
口座名義人（カナ） ※
全角カナで30文字以内で入力下さい。
口座情報や入力情報に誤りがないことを再度確認してください。 ※ 口座情報・入力情報に間違いがないことを確認しました。
お申し込みありがとうございます。
ご記入いただいた個人情報は、茨木商工会議所　個人情報保護方針に基づき運用致します。

受付完了後、ご登録アドレスに完了メールが届きます。

商品券事業に使用する「取扱店ツール」を、
①8月半ばまでにお申し込みいただいた事業所様へは8月末頃に一斉に
②それ以降にお申込みいただいた事業所様は10日間程度に区切って
お送りいたします。

＜お問い合わせ＞
令和5年度エールいばらきプレミアム付商品券コールセンター
0120-997-544（月～金、9：00～17：15）